vestibularna bolest. Kako se liječe pacijenti sa vestibularnim sindromom?

vestibularna bolest. Kako se liječe pacijenti sa vestibularnim sindromom?

Vestibularni sistem pomaže u održavanju osjećaja ravnoteže i orijentacije u prostoru, pruža informacije o položaju glave i snima slike na mrežnjači. Vestibularni poremećaji (vestibularni sindrom) mogu uzrokovati vrtoglavicu, konfuziju i nestabilnost položaja tijela (osjećaj pokreta, rotacije tijela, iako je osoba u stojećem ili ležećem položaju). Vestibularni poremećaji također mogu uzrokovati mučninu, povraćanje, dijareju, anksioznost ili promjene krvnog tlaka ili otkucaja srca.

Vestibularni poremećaji mogu biti uzrokovani određenim medicinskim stanjima, lijekovima ili problemima u unutrašnjem uhu ili mozgu. Mnogi ljudi doživljavaju neravnotežu u svom osjećaju ravnoteže kako stare. Vestibularni poremećaji i vrtoglavica mogu se javiti i kao posljedica uzimanja određenih lijekova.

Osećaj ravnoteže prvenstveno kontroliše lavirint, struktura u unutrašnjem uhu. Jedan dio lavirinta čine polukružni kanali i otolitski receptori odgovorni za ravnotežu tijela. S druge strane je kohlearni organ odgovoran za sluh. Dijelovi unutrašnjeg uha povezani sa ravnotežom nazivaju se vestibularni aparat. Vestibularni aparat radi u sprezi sa drugim senzomotornim sistemima u telu, kao što su vizuelni sistem i mišićno-koštani sistem, da kontroliše i održava položaj tela u mirovanju ili u pokretu. Također pomaže da se zadrži fokus na određenom objektu čak i ako se položaj tijela promijeni. Vestibularni sistem to čini tako što registruje mehaničke sile, uključujući gravitaciju, koje djeluju na vestibularne organe prilikom kretanja. U rješavanju ovih problema pomažu dva dijela lavirinta: polukružni kanali i otolitni aparat.

Polukružni kanali su tri petlje ispunjene tekućinom smještene približno pod pravim uglom jedna prema drugoj. Oni govore mozgu kada se glava kreće, na primjer kada osoba klima glavom gore-dolje ili okreće glavu udesno ili ulijevo. Vizualni sistem radi u sprezi sa vestibularnim sistemom kako bi sprečio zamućenje vizuelnih slika kada se glava kreće, kao što je hodanje ili vožnja u automobilu. Senzorni receptori (proprioreceptori) u zglobovima i mišićima također pomažu u održavanju ravnoteže kada stojite u mjestu ili hodate. Mozak prima, tumači i obrađuje informacije iz ovih sistema i tako kontroliše ravnotežu tijela.

Vestibularne strukture unutrašnjeg uha sastoje se od predvorja (ovalne i okrugle vrećice) i tri polukružna kanala. Ove strukture rade na principu nivoa koji koriste stolari. Postoji niz bolesti struktura unutrašnjeg uha koje dovode do poremećaja rada ovih struktura ili mozak prima lažne informacije od receptora tih struktura. Ove bolesti uključuju Meniereov sindrom, labirintitis, benignu paroksizmalnu pozicijsku vrtoglavicu, infekcije srednjeg uha, tumore ili traume.

Najčešći uzroci vestibularnog sindroma.

Benigna pozicijska vrtoglavica smatra se najčešćim tipom vestibularni sindrom i sindrom vrtoglavice.

Benigna paroksizmalna pozicijska vrtoglavica ili poziciona vrtoglavica je kratka, intenzivna epizoda vrtoglavice koja se javlja zbog specifične promjene položaja glave. U prisustvu takvog PG može se javiti vrtoglavica prilikom podizanja glave ili okretanja glave. Epizoda takve vrtoglavice može se pojaviti čak i kada se okrenete u krevetu. Smatra se da je uzrok ove vrste vrtoglavice povreda u strukturi receptora polukružnih receptora, koji šalju lažne informacije o položaju glave u mozak, što je uzrok simptoma. Uzrok benigne paroksizmalne pozicijske vrtoglavice (BPPV) može biti trauma glave, neuritis, starosne promjene. Vjeruje se da je poremećaj povezan s abnormalnošću u interakcijama fotokopije i kupule unutar membranoznog lavirinta, što rezultira abnormalnim odgovorima na kretanje endolimfe tokom pokreta glave.

infarkt lavirinta dovodi do iznenadnog značajnog gubitka slušne i vestibularne funkcije, a obično se javlja kod starijih pacijenata. Ovo stanje se ponekad javlja kod mlađih pacijenata sa aterosklerotskom vaskularnom bolešću ili uz prisustvo hiperkoagulabilnih fenomena. Epizodična vrtoglavica može biti prethodnik potpune okluzije i nastaviti kao prolazni ishemijski napad. Nakon potpune okluzije, intenzitet vrtoglavice se postepeno smanjuje, ali određena nestabilnost kretanja može potrajati nekoliko mjeseci dok ne dođe do vestibularne kompenzacije.

Vestibularni neuronitis. Oštećenje živaca povezano je s virusnim infekcijama (herpes virus). Bolest se, po pravilu, javlja u jesensko-prolećnom periodu tokom vrhunca akutnih respiratornih infekcija. Kod vestibularnog neuronitisa, epizode vrtoglavice se javljaju bez gubitka sluha, a mogu biti praćene mučninom i povraćanjem. Trajanje epizode može varirati od nekoliko dana do nekoliko sedmica, uz postepenu regresiju simptoma. Vestibularni neuronitis može biti praćen napadima benigne pozicijske vrtoglavice.

labirintitis

Labirintitis je uzrokovan upalnim procesom unutar membranoznog labirinta, koji može biti posljedica bakterijske ili virusne infekcije. Virusne infekcije labirinta uzrokuju simptome vrtoglavice slične vestibularnom neuritisu, ali u kombinaciji s kohlearnim poremećajima. Infekcije poput ospica, rubeole, citomegalovirusa u pravilu ne uzrokuju vestibularne poremećaje. Bakterijski labirintitis može biti i s lezijom samog membranoznog labirinta i u seroznom obliku. Serozni oblik labirintitisa često se opaža kod akutne upale srednjeg uha, kada bakterijski toksini difuzno ulaze u labirint.

Meniereova bolest

Menierova bolest je bolest unutrašnjeg uha koju karakteriziraju epizodični napadi vrtoglavice, senzorneuralni gubitak sluha, tinitus i osjećaj pritiska na ušne membrane. Gubitak sluha se prvo javlja na niskim frekvencijama, s postepenim napredovanjem poremećaja percepcije na drugim frekvencijama kako se epizode bolesti ponavljaju. Epizode Menierove bolesti karakterizira istinska vrtoglavica, obično s mučninom i povraćanjem, i traje nekoliko sati. Smatra se da je ova bolest povezana sa širenjem endolimfnog prostora, s rupturama i naknadnom regeneracijom membranoznog lavirinta.

migrena

Često napadi migrene mogu biti slični napadima Meniereove bolesti. Ali kod migrene, gubitak sluha je rjeđi nego kod vrtoglavice, tinitusa, fotofobije i fonofobije. Ali, ipak, kod migrene može doći do određenog senzorneuralnog gubitka sluha zbog niskofrekventnih zvučnih vibracija. Stoga je ponekad diferencijalna dijagnoza između ovih bolesti ponekad teška. Multipla skleroza također predstavlja dijagnostički izazov za diferencijalnu dijagnozu od migrene. U 5% slučajeva multipla skleroza može debitovati iscrpljujućom vrtoglavicom, a kod 50% pacijenata sa multiplom sklerozom epizode vrtoglavice se javljaju u određenim periodima bolesti. Štaviše, svaki deseti pacijent s multiplom sklerozom može imati gubitak sluha, koji može biti djelomičan ili potpun, što simptome čini sličnim Menierovoj bolesti ili migreni.

Bolest "istovar»
Napadi vrtoglavice se javljaju nakon iskrcavanja i osoba nastavlja da osjeća pokrete koji se pomeraju, koje se nastavljaju nakon povratka u stabilno okruženje nakon dužeg izlaganja kretanju (npr. nakon vožnje vagonom na čamcu).

Ostali uzroci vestibularnog sindroma. Oštećenje vestibularnog analizatora može biti uzrokovano ozljedom glave, „bičom“, akustičnim neuromom, intoksikacijom lijekovima nakon operacije uha, bolestima mišićno-koštanog sistema (sa poremećenom propriocepcijom), bolestima centralnog nervnog sistema.

Simptomi

Ako je poremećen rad vestibularnog analizatora, javlja se osjećaj rotacije. Osoba može teturati kada pokušava hodati ili pasti kada pokušava ustati. Main simptomi vestibularnog sindroma su:

  • Vrtoglavica ili vrtoglavica
  • Pad ili osjećaj mogućeg pada
  • Slabost
  • Zamagljen vid
  • Dezorijentacija

Ostali simptomi su mučnina, povraćanje, dijareja, promjene u otkucaju srca, krvni tlak, strah, anksioznost ili panika. Neki pacijenti mogu osjetiti umor, depresiju i nemogućnost koncentracije. Simptomi se mogu pojaviti i nestati u kratkom vremenskom periodu ili imati duge intervale između napada.

Dijagnostika

Dijagnoza vestibularnih poremećaja je prilično teška, jer postoje brojni uzroci vestibularne disfunkcije, kako bolesti tako i lijekovi koji uzrokuju vrtoglavicu. Međutim, prije svega, potrebno je konzultirati liječnika ORL. Nakon proučavanja anamneze, detaljnog proučavanja simptoma, doktor će pregledati uho i propisati neophodan plan pregleda. Plan pregleda može uključivati ​​i laboratorijske studije ili posebne testove (audiometrija, elektronistagmografija) i metode neuroimaginga kao što su MRI i CT. Osim toga, posljednjih godina su široko rasprostranjene istraživačke metode kao što su kompjutersko-dinamički vizualni test, testiranje vestibularne autorotacije, GDP (vestibularni evocirani potencijali).

Najjednostavniji i najpristupačniji testovi su energetski testovi koji se sastoje od izlaganja srednjem uhu hladnoći ili toploti, što je najlakše izvesti vodom različite temperature. Razlika u nistagmusu od više od 25% koja se javlja pri izlaganju temperaturnom faktoru, u pravilu, ukazuje na prisutnost periferne ili centralne disfunkcije vestibularnog aparata.

Tretman

Liječenje vestibularnog sindroma zavisi prvenstveno od geneze ovog sindroma. Prije svega, potrebno je isključiti oštećenje vestibularnog analizatora centralnog porijekla (bolesti mozga, ozljede). Liječenje će ovisiti o patogenezi vestibularnih poremećaja.

U nekim slučajevima, kod vestibularnih poremećaja, potrebno je uticati na faktore svakodnevnih aktivnosti, poput putovanja, u automobilu ili liftu, kako bi se smanjio rizik od ozljeda. U prisustvu BPPV-a, liječnik može propisati niz jednostavnih pokreta, kao što je Epley manevar, koji omogućava oslobađanje otokonije u polukružnim kanalima. Za Meniereovu bolest, liječnik može preporučiti promjene u ishrani, kao što je smanjenje upotrebe soli u hrani i ograničavanje alkohola i kofeina. Odvikavanje od navike poput pušenja takođe može imati pozitivan efekat. Moguće je uvesti takav antibiotik u malim dozama (gentamicin) ili steroid iza bubne opne. U teškim slučajevima Menierove bolesti moguće je hirurško liječenje. Medikamentozno liječenje vestibularnih poremećaja uključuje primjenu lijekova iz grupe antiholinergika, antihistaminika, benzodiazepina. Koriste se i simptomatski lijekovi, kao što je cerukal. Nedavno se lijek kao što je betaserc koristio za liječenje vrtoglavice.

U prisustvu upalnih procesa u srednjem uhu potrebno je primijeniti protuupalno liječenje ili antibiotike.

U slučaju upornih vestibularnih poremećaja, potrebno je poduzeti niz mjera za smanjenje rizika od pada, kao što je korištenje rukohvata pri penjanju stepenicama, nošenje cipela s niskom potpeticom, opremanje kupatila rukohvatima, izbjegavanje vožnje itd.

Sadržaj članka

Definicija

Povreda vestibularne funkcije povezana s poremećajima cirkulacije u centralnim ili perifernim dijelovima vestibularnog analizatora.

Klasifikacija

Vestibularni poremećaji se klasifikuju u zavisnosti od nivoa lezije.
Oštećenja na perifernom nivou:
- labirint;
- root.
Poraz na centralnom nivou:
- subtentorijalni (nuklearni, subnuklearni, supranuklearni);
- supratentorijalni (diencefalno-hipotalamusni, subkortikalni, kortikalni).
Klasifikacija bolesti u zavisnosti od faze i stepena kompenzacije vestibularne funkcije predviđa podjelu vestibularnih poremećaja na kompenzirane i dekompenzirane.
Sve vestibularne promjene mogu se podijeliti u dvije grupe.
Lokalni vestibularni simptomi. Svi fokalni vestibularni poremećaji (periferni, stem, kortikalno-subkortikalni) se odvijaju asimetrično.
Cerebralni vestibularni simptomi, predstavljeni simetričnim spontanim i eksperimentalnim vestibularnim reakcijama. Karakterističan je toničnost svih vrsta nistagmusa ili gubitak brze faze kalorijskog i optokinetičkog nistagmusa.

Etiologija

Vrtoglavica može biti ishemijske vaskularne prirode, zbog kršenja cirkulacije krvi u arterijama koje hrane unutrašnje uho, što dovodi do ishemije lavirinta. Vrtoglavica se često javlja na pozadini vaskularne patologije mozga kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom, aterosklerozom, patologijom glavnih arterija glave, vegetovaskularnom distonijom, kao i nakon infarkta miokarda u prisustvu različitih oblika aritmija i srčanih bolesti. patologija.
Značajno mjesto u strukturi cerebrovaskularnih bolesti zauzimaju akutni i hronični poremećaji cirkulacije u vertebrobazilarnom sistemu, uzrokovani razvojnim anomalijama, stenozama i deformitetima vertebralnih arterija. Vrtoglavica se u ovim slučajevima javlja kao odgovor na ishemiju u različitim dijelovima vertebrobazilarnog sistema, što dovodi do oštećenja vestibularnog analizatora (od lavirinta do njegove kortikalne regije).

Patogeneza

Budući da je anteroinferiorna arterija malog mozga uključena u opskrbu krvlju ne samo anterolateralnih odjeljaka trupa, srednje malog malog pedunkula, već i unutrašnjeg uha, promjena intenziteta krvotoka u ovoj arteriji dovodi do ishemije labirint i korijen VIII kranijalnog živca, vestibularna jedra i vestibulocerebelarni trakt, do razvoja napadaja vrtoglavice.
Klinička slika
Pacijent se žali na napade sistemske ili nesistemske vrtoglavice, koji su praćeni poremećajem ravnoteže. Pritužbe također uključuju mučninu i povraćanje, tinitus i gubitak sluha. Napadi su često ponavljajuće prirode, povezani sa fluktuacijama krvnog pritiska, okretanjem i naginjanjem glave i stresom.
Vestibularna disfunkcija kod cirkulatornog zatajenja u vertebrobazilarnom sistemu izražena je širokim spektrom klinički različitih perifernih kohleovestibularnih sindroma. Karakteristični su napadi sistemske rotacijske vrtoglavice, koji se javljaju kod starijih pacijenata, češće na pozadini arterijske hipertenzije u kombinaciji s aterosklerozom, te kod mladih pacijenata na pozadini vegetovaskularne distonije. Ovi napadi su praćeni akutnim jednostranim NST, koji se odvija kao infarkt unutrašnjeg uha. Napadi vrtoglavice su izolovani ili kombinovani sa drugim otoneurološkim manifestacijama i gubitkom sluha, a ponekad se javljaju kao napad Menierove bolesti.

Početak bolesti karakterizira razvoj akutnog napada sistemske vrtoglavice s mučninom, povraćanjem, poremećajem ravnoteže, ponekad i kratkotrajnim gubitkom svijesti. Prije razvoja napadaja vrtoglavice, kod nekih pacijenata se javlja buka i gubitak sluha, često izraženiji s jedne strane. U određenom broju slučajeva oštećenja sluha su blago izražena i pacijenti ih karakterišu kao poremećaj razumljivosti govora. Relapsi napada vrtoglavice povezani su s povećanjem ili fluktuacijama krvnog tlaka, okretima glave i trupa i promjenom položaja tijela.

Postoje anatomski i fiziološki preduvjeti zbog kojih nastaje periferni kohleovestibularni sindrom. To uključuje anomalije vertebralnih arterija, kao što su asimetrija promjera, hipoplazija vertebralne arterije s desne ili lijeve strane i odsustvo stražnjih komunikacionih arterija.

Prema ultrazvučnim metodama za proučavanje protoka krvi u glavnim arterijama glave (ultrazvučni dopler, dupleks skeniranje, transkranijalni dopler i magnetna rezonantna angiografija), strukturne promene na vertebralnim arterijama karakterišu deformiteti (obično jednostrani), hipoplazija, u izolovanim slučajevima - stenoza i okluzija. Otkrivene promjene u strukturi ovih arterija uzrokuju hroničnu insuficijenciju protoka krvi u vertebrobazilarnom sistemu.

U značajnom broju slučajeva javljaju se i deformacije i stenoze unutrašnjih karotidnih arterija, što ukazuje na čestu kombinaciju lezija vertebralnih i unutrašnjih karotidnih arterija u grupi pacijenata sa arterijskom hipertenzijom. Vestibularna disfunkcija u kombinaciji sa blagim slušnim smetnjama (šum i kongestija u uhu) kod pacijenata sa bilateralnim lezijama unutrašnjih karotidnih arterija (okluzija i kritična stenoza) jedina je klinička manifestacija lezije karotidnog bazena.

Dijagnostika

Većina pacijenata ima bilateralni spontani nistagmus, a samo u izolovanim slučajevima je jednostrani. Unilateralni nistagmus se obično kombinuje sa sinhronim odstupanjem ruku i trupa prema sporoj komponenti nistagmusa, što je tipično za periferni kohleovestibularni sindrom u akutnom periodu bolesti. Prisustvo bilateralnog nistagmusa ukazuje na istovremenu ishemijsku leziju perifernih i centralnih vestibularnih struktura.
Eksperimentalni vestibularni testovi kod većine pacijenata otkrivaju bilateralnu hiperrefleksiju (akutni period), rjeđe - bilateralnu hiporefleksiju, koja odgovara periodu remisije bolesti. Ovu grupu bolesnika karakteriše i asimetrija duž lavirinta.Bilalateralna vestibularna hiperrefleksija je kombinovana sa jednostranim gubitkom sluha, što je klinička osnova kombinovanog (perifernog i centralnog) ishemijskog oštećenja unutrašnjeg uha i moždanih struktura.Asimetrija nistagmusa kod smjer (znak centralnog oštećenja) obično se otkriva kod pojedinačnih pacijenata i svjedoči u prilog istovremenoj ishemiji anterolateralnih dijelova pons varolii i perifernih kohleovestibularnih struktura.
Osnova za dijagnozu vestibularnih poremećaja vaskularnog porijekla je otoneurološki pregled, koji uključuje niz posebnih, objektivnih metoda za određivanje funkcionalnog stanja slušnog i vestibularnog analizatora (kompjuterska elektronistagmografija, audiometrija, slušni evocirani potencijali). Otoneurološki pregled je dopunjen impedansnom tahooscilografijom u koju je moguće izvršiti registraciju krvni pritisak prije i poslije eksperimentalnih vestibularnih opterećenja, za određivanje glavnih parametara centralne hemodinamike (udarni udar i minutni volumen cirkulirajuće krvi). Koriste se i dopler ultrazvuk i neuroimaging tehnike.

Dobijeni rezultati nam omogućavaju da precizno odredimo nivo oštećenja slušnih i vestibularnih analizatora i da identifikujemo karakteristike hemodinamskih poremećaja koji su u osnovi njihovog formiranja.

Kod svih pacijenata sa perifernim kohleovestibularnim sindromom audiometrija se otkriva slušna disfunkcija. Karakteristika oštećenja sluha je bilateralna lezija unutrašnjeg uha. Konduktivni gubitak sluha otkriva se kod pacijenata s popratnom lezijom srednjeg uha cicatricial-adhezivne prirode. Da bi se potvrdio konduktivni gubitak sluha, u Weberovom eksperimentu koriste se testovi lateralizacije zvuka (prema slabijem čujućem uhu), kao i podaci otoskopije (cikatricijski proces bubne opne) i timpanometrija. Neki pacijenti razvijaju unilateralnu gluvoću kao rezultat akutne ishemije unutrašnjeg uha.

Strukturne promjene na glavnim arterijama glave i hemodinamski parametri krvotoka u vertebralnim i unutrašnjim karotidnim arterijama se ispituju ultrazvučnom doplerografijom i dupleksnim skeniranjem, u nekim slučajevima se radi transkranijalna doplerografija, angiografija i venosinus.
grafika. Strukturne promjene u mozgu i stanje likvorskih prostora procjenjuju se CT i MRI mozga. Diferencijalna dijagnoza
Vestibularna disfunkcija vaskularnog porekla razlikuje se od Menierove bolesti, neurinoma, multiple skleroze. Kod Meniereove bolesti, napadi vrtoglavice se razvijaju kod pacijenata koji nemaju anamnezu vaskularnih bolesti, brzo se kompenzuju vestibularni poremećaji, otkriva se hidrops lavirinta. U prisustvu neuroma VIII kranijalnog živca, pored kohleovestibularnog sindroma, otkrivaju se simptomi iz cerebelopontinskog ugla (poremećena funkcija V, VII i XIII kranijalnih živaca). Kod multiple skleroze, pacijentova vrtoglavica je produžena, a ne praćena istovremenim oštećenjem sluha. Dodatno, neurološki simptomi i specifične promjene otkrivaju se proučavanjem slušnih i vizuelnih evociranih potencijala; MRI mozga u ovoj grupi pacijenata otkriva žarišta demijelinizacije. Indikacije za konsultacije sa drugim specijalistima
Pacijentu sa vestibularnom disfunkcijom potrebna je konsultacija neurologa, neurooftalmologa (stanje žila fundusa), specijalista ultrazvučne dijagnostike i neuroimaginga.

Tretman

Indikacije za hospitalizaciju

Ako se kod bolesnika javi akutni napad vrtoglavice s mučninom i povraćanjem, koji traje duže od 24 sata, preporučuje se hospitalizacija radi razjašnjenja dijagnoze oštećenja labirinta ili mozga i provođenja patogenetske terapije.

Tretman bez lijekova

Nemedikamentozno liječenje, koje se sastoji od vestibularne gimnastike i vježbi na stabilometrijskoj platformi, preporučuje se nakon smanjenja intenziteta vrtoglavice, te u kombinaciji s liječenjem lijekovima.

Liječenje

Liječenje treba provoditi prema sljedećoj shemi: liječenje osnovne bolesti (arterijska hipertenzija, ateroskleroza, vegetativno-vaskularna distonija, stenoza i okluzija glavnih arterija glave itd.), liječenje periferne i centralne vrtoglavice. Za poboljšanje cerebralne cirkulacije preporučuje se upotreba vazodilatatora (vinpocetin, pentoksifilin, cinarizin i dr.), neuroprotektora (memantin, menidol, memantin, holin alfoscerat), blokatora kalcijumovih kanala (fezan*, cinarizin), nootropika (cerebrolizin*) *, noben, piracetam, korteksin*, itd.).
Trenutno, kao univerzalni vestibulolitik koji otklanja vrtoglavicu perifernog i centralnog porijekla, preporučuje se primjena lijeka betahistin u dozi od najmanje 48 mg/dan u kratkim (4-8 sedmica) ili dugim (2 mjeseca ili više) kursevima. . Operacija
Indikacija za hirurško liječenje je prisustvo ishemijskog vestibularnog sindroma uzrokovanog stenozom vertebralne, subklavijske ili unutrašnje karotidne arterije. Provesti endovaskularno stentiranje gore navedenih arterija u neurohirurškom vaskularnom odjelu. Osim toga, kod pacijenata s čestim napadima rekurentne periferne vrtoglavice na pozadini jednostrane gluhoće, uz neučinkovitost terapije lijekovima, provodi se jednostrana neurotomija VIII kranijalnog živca ili lasersko uništavanje struktura unutrašnjeg uha. Dalje upravljanje
Kako bi se spriječili ponovni napadi vrtoglavice, preporučuje se provođenje preventivnih kurseva liječenja.
Prognoza
Prognoza je povoljna. Približni periodi invaliditeta kreću se od 3 sedmice do 3 mjeseca i zavise od efikasnosti centralnih kompenzacijskih reakcija. Karataev Pavel Sergejevič, veterinar, neurolog, VK "Zoolyuks", Kijev.
Skraćenice: PVA- Periferni vestibularni sindrom. CVS- Centralni vestibularni sindrom.

Anatomija vestibularnog sistema

vestibularni sistem je sastavni dio nervnog sistema koji je odgovoran za održavanje ravnoteže i položaja tijela i glave.

Funkcionalno, vestibularni sistem se sastoji od dva dela(Sl. 1) - periferni (izvan moždanog stabla) i centralni (smješten u moždanom deblu i malom mozgu). Određivanje lokalizacije (periferni ili centralni vestibularni sindrom) je veoma važan korak u dijagnostici pacijenata sa vestibularnim poremećajima.

Periferni dio vestibularnog aparata (sl. 2, 3) nalazi se u petroznom dijelu temporalne kosti (koštani labirint). Koštani labirint se sastoji od polukružnih tubula, predvorja i pužnice (koja učestvuje u formiranju sluha). Unutar koštanog lavirinta nalazi se membranski (prepleteni) labirint. Prostor između zidova kosti i membranoznog lavirinta ispunjen je tekućinom - perilimfom, po svojstvima slična likvoru. Unutar membranoznog lavirinta nalazi se još jedna vrsta tekućine - endolimfa.
Tri polukružna kanalića nalaze se pod pravim uglom jedan prema drugom. Svaki polukružni kanal na jednom kraju ima produžetak - ampulu, u kojoj se nalaze receptorske ćelije (cilijatne ćelije koje protežu svoje resice u želeastu strukturu - kupulu). Kada se endolimfa u polukružnim tubulima pomiče, pomiče se i kupula i pomiče resice, stimulacija dendritskih završetaka senzornih neurona 8. para kranijalnih nerava (CNs).
Utrikulus i sakulus takođe sadrže receptorski organ, makulu, koja je prekrivena trepavicama. Cilije se protežu u želestu strukturu (otolitska membrana) i ugrađene su u kristale (otoliti). Kako se otolitna membrana pomiče u odnosu na gravitaciju, resice se pomiču i stvara se akcijski potencijal.
Nervna vlakna koja se protežu od nervnih ćelija polukružnih tubula i vrećica skupljaju se u nervne snopove i izlaze kroz unutrašnji slušni kanal zajedno sa facijalnim živcem u kranijalnu šupljinu (u rostralnom delu produžene moždine). Kombinacija vestibularnih i slušnih aksona na ovom nivou formira 8. par kranijalnih nerava. Zatim, aksoni ulaze u moždano deblo na nivou trapeznog tijela i kaudalnih cerebelarnih pedunki.

Nakon ulaska u moždano deblo, aksoni putuju u različitim smjerovima. Većina aksona formira sinapse sa vestibularnim jezgrima (slika 4). Mali broj aksona zaobilazi vestibularna jezgra i stiže do malog mozga preko kaudalnih cerebelarnih pedunkula. Neki aksoni sinapse u fastigijalnom jezgru malog mozga, drugi se penju do malog korteksa, u flokulonodularnom režnju.
Na svakoj strani moždanog stabla nalaze se 4 vestibularna jezgra. Nalaze se na ventralnom zidu 4. moždane komore. Aksoni iz ovih jezgara idu u kičmenu moždinu (lateralni vestibulospinalni trakt) i rostralno u moždano deblo (medijalni longitudinalni snop).
Vlakna vestibulospinalnog trakta utiču na tonus ekstenzora ekstremiteta.
Medijalni longitudinalni fascikulus (medijalni longitudinalni fascikulus) prolazi rostralno (aksoni završavaju u jezgrima kranijalnih nerava III, IV, VI i utiču na položaj očiju) i kaudalno u kičmenu moždinu (formira medijalni vestibulospinalni trakt).
Informacije iz vestibularnog sistema se takođe projektuju na druga područja moždanog stabla (centar za povraćanje u retikularnoj formaciji) i na mozak (uključujući sinapse u talamusu).

Proučavanje vestibularnog sistema

Glavna funkcija vestibularnog sistema je održavanje ravnoteže, položaja tijela u prostoru. Vestibularni sistem takođe utiče na ekstraokularne mišiće.
Utjecaj vestibularnog sistema na održavanje ravnoteže postiže se djelovanjem na mišiće ekstenzora. Svaka strana vestibularnog aparata pojačava funkciju ekstenzora ipsilateralno. U normalnom stanju, desna i lijeva strana djeluju na isti način, te se stoga održava ravnoteža. Ako postoji problem na jednoj strani vestibularnog aparata, pojačava se funkcija ekstenzora suprotne strane, što dovodi do glavnih simptoma koji se mogu uočiti kod vestibularnog sindroma.
Kod vestibularnog sindroma uočava se ataksija (moguće s padom na stranu), dok neće biti pareze ili paralize.


Na formiranje okulovestibularnog refleksa utiče i vestibularni sistem, pa je procena patoloških pokreta očiju od velikog značaja u lokalizaciji patologije. Mozak uvijek fokusira vid na neki predmet. Prilikom pomicanja glave s jedne na drugu stranu, na primjer ulijevo, ekstraokularni mišići na desnoj strani će „povući“ oko nazad (udesno) kako bi osigurali fokus na objektu. Kada se dostigne granica mišićne kontrakcije, oko se brzo kreće u smjeru kretanja glave (lijevo) kako bi se fokusiralo na novi predmet. Ova refleksna aktivnost naziva se okulocefalični refleks (fiziološki nistagmus), a spora faza će se posmatrati u suprotnom smjeru kretanja glave.


Patološki nistagmus se javlja samostalno, bez pokreta glave. Nistagmus može biti bez brze i spore faze (pendularno - pendularni nistagmus) ili imati brzu i sporu fazu (trzaj - klonični nistagmus).
Nistagmus klatna nije simptom vestibularnih poremećaja, uočava se kod nekih pasmina (sijamski, himalajski itd.) kao urođena patologija vidnih puteva.

Kod jednostranog oštećenja vestibularnog aparata dolazi do neravnoteže nervne aktivnosti, jer. vestibularni aparat na zdravoj strani nastavlja neprestano slati impulse. Moždano deblo tumači ovu neravnotežu kao kretanje tijela, a nistagmus će se pojaviti brzom fazom udaljavanja od lezije.


Nistagmus može biti spontan i pozicioni, potonji se javlja u određenim položajima tijela (pri podizanju glave prema gore, položaj na leđima).


U zavisnosti od smjera kretanja, nistagmus je horizontalni, vertikalni i rotacijski.
Drugi simptom koji se često opaža kod vestibularnog sindroma je strabizam (nenormalan položaj očiju, često ventralni ili lateralni ipsilateralni pomak). Strabizam može biti spontan (uvijek prisutan) i pozicioni (uočen samo u određenim položajima, na primjer, pri podizanju glave) (Sl. 5).
Mučnina i povraćanje rijetko se viđaju kod pasa i mačaka s vestibularnim sindromom. Centar za povraćanje nalazi se u retikularnoj formaciji u produženoj moždini i ima direktnu vezu sa vestibularnim jezgrima.

Određivanje lokalizacije (periferni ili centralni vestibularni sindrom) je vrlo važan dio u dijagnostici vestibularnih poremećaja. U tome su od velike pomoći detaljna anamneza, fizikalni i neurološki pregled. Glavni zadatak u određivanju lokalizacije je identificirati znakove koji su karakteristični samo za centralni vestibularni sindrom.

Nagib glave se opaža i kod perifernog i kod centralnog vestibularnog sindroma. Kod PVS-a, nagib glave se uvijek događa u smjeru lezije, kod CVS-a, nagib glave može biti u smjeru lezije ili suprotno (vidi dolje - paradoksalni vestibularni sindrom).


Naginjanje glave može se kombinovati sa hodanjem u krug.


Nistagmus - horizontalni i rotacijski - moguć je na bilo kojoj lokalizaciji (PVA ili CVA). Vertikalni nistagmus ukazuje na KVB. Kod PVS-a, brza faza nistagmusa je usmjerena u suprotnom smjeru od lezije, kod CVS-a, brza faza može biti usmjerena u bilo kojem smjeru. Budući da životinje sa PVS-om mogu brzo nadoknaditi lezije, nistagmus se može primijetiti samo nekoliko dana. Kod PCV, nistagmus je često pozicioniran i može promijeniti smjer (npr. rotacijski/vertikalan) s promjenama položaja glave. Broj pokreta oka u minuti također može malo pomoći u razlikovanju - kod PVS-a, frekvencija je obično veća od 66 pokreta u minuti. Kod bilateralnog vestibularnog sindroma neće biti nistagmusa i naginjanja glave.
Strabizam kod PVS-a je ventralni ili ventrolateralni, dok se opaža na strani lezije. Strabizam je često pozicioniran. Kod PCV-a, strabizam može biti u bilo kojem smjeru.
Facijalni nerv (VII) prolazi kroz unutrašnji slušni kanal petrozne kosti i dorzalno do šupljine srednjeg uha. Zbog blizine perifernog dijela vestibularnog aparata, neke bolesti mogu uzrokovati disfunkciju facijalnog živca (pareza/paraliza).
Simpatička inervacija oka takođe prolazi u blizini srednjeg i unutrašnjeg uha, pa se Hornerov sindrom može uočiti i kod perifernog vestibularnog sindroma (Sl. 6).

Prisustvo deficita kranijalnih nerava (osim VII i VIII) ukazuje na centralni vestibularni sindrom. Promjene u svijesti se mogu vidjeti i kod PCV.
Još jedan znak PCV-a je nedostatak proprioceptivnih odgovora. Budući da proprioceptivni putevi nemaju veze sa perifernim vestibularnim sistemom, smanjeni posturalni odgovori su indikativni za PCV.
Takođe, kod PCV-a, ponekad mogu postojati znaci oštećenja malog mozga.
Simptomi lezije prednjeg mozga (konvulzije, gubitak vida, poremećaji ponašanja, itd.) u kombinaciji s vestibularnim sindromom ukazuju na multifokalne lezije.
Paradoksalni vestibularni sindrom nastaje kada je zahvaćen centralni vestibularni sistem. U ovom slučaju, nagib glave će se primijetiti u suprotnom smjeru od lezije. Normalno, mali mozak šalje inhibicione impulse do vestibularnih jezgara. Sa gubitkom inhibicije, vestibularna jezgra na istoj strani će poslati više impulsa ekstenzorima ipsilateralno, zbog čega će tijelo težiti u suprotnom smjeru od lezije. U takvim slučajevima, lokalizacija lezije može se odrediti proprioceptivnim deficitom - smanjenje posturalnih reakcija će se dogoditi ipsilateralno. Paradoksalni vestibularni sindrom nastaje kada su zahvaćeni flokulo-nodularni režanj malog mozga, kaudalni cerebelarni pedunci i rostralna i medijalna vestibularna jezgra u moždanom deblu.

Bolesti koje dovode do perifernog vestibularnog sindroma (PVS)

Degenerativne bolesti/anomalije
Kongenitalne malformacije su češće kod mladih životinja i mogu biti povezane s gluhoćom. Uz bilateralni problem, pacijent možda nema nistagmus i nema naginjanja glave. Često će doći do simetrične ataksije, širokog stava i kretanja glave s jedne na drugu stranu.
Simptomi se počinju pojavljivati ​​kada životinje počnu hodati. Mnoge životinje mogu nadoknaditi vestibularne poremećaje (sve do sposobnosti hodanja). U isto vrijeme ostaje gluvoća (ako postoji). Kongenitalne anomalije vestibularnog sistema češće su kod pasmina kao što su njemački ovčar, engleski koker španijel, doberman pinč, sijamske i burmanske mačke.

Metabolički uzroci
Hipotireoza je čest metabolički uzrok vestibularnog sindroma kod starijih životinja. Zahvaćenost perifernog vestibularnog sistema može biti prvi znak hipotireoze. Obično hipotireoza ima akutni početak, neprogresivni tok. Gotovo sve životinje pokazuju nagnutost glave i pozicijski strabizam, a mnogi pacijenti također pokazuju druge znakove zahvaćenosti facijalnog živca, uključujući smanjen odgovor na prijetnju i palpebralni refleks. Takvi pacijenti mogu imati i sistemske znakove hipotireoze, kao što je hiperholesterolemija.
Hipotireoza može uzrokovati i periferni i centralni vestibularni sindrom; centralni može biti povezan s ishemijskim infarktom.
Liječenje se sastoji od zamjenske terapije, većina pacijenata se ranim liječenjem vraća u normalu.
Neoplazme mogu uzrokovati PVS kompresijom ili invazijom vestibulokohlearnog živca. Neoplazme perifernih živaca se u početku mogu predstaviti kao PVS, ali s vremenom tumor može invaziti moždano deblo.
Neoplazme uha (npr. adenokarcinom ceruminalnih žlijezda) mogu zahvatiti srednje i unutrašnje uho i uzrokovati PVS.

Najčešći toksični uzroci koji dovode do PVA su aminoglikozidi, razna sredstva za čišćenje ušiju. Početak razvoja vestibularnog sindroma obično je akutan. Liječenje je prestanak upotrebe lijekova.

Povrede rijetko dovode do PVS-a. U ovom slučaju, vestibularni sindrom će se često kombinirati sa znacima ozljede drugih dijelova mozga.

Bolesti koje dovode do centralnog vestibularnog sindroma
U principu, svaka bolest mozga može zahvatiti i centralni dio vestibularnog sistema. Ne postoje bolesti koje zahvataju samo centralni deo vestibularnog sistema.

Neoplazme mogu biti primarne i sekundarne. Može biti kronični ili akutni početak. Neoplazme uzrokuju kompresiju, ishemiju ili infiltraciju. Prognoza ovisi o lokaciji, veličini, vrsti neoplazme. Liječenje je konzervativno (npr. kortikosteroidi za ublažavanje peritumoralnog edema), kemoterapija, kirurško uklanjanje i radioterapija.
Upalne bolesti mogu biti infektivnog (čuga pasa, infektivni peritonitis mačaka, toksoplazmoza, bakterijski meningoencefalitis itd.) i neinfektivnog porijekla (smatra se autoimunim bolestima). Liječenje ovisi o uzroku (za neinfektivni meningoencefalitis, liječenje se sastoji od različitih imunosupresivnih lijekova). Prognoze su uvijek vrlo oprezne.
Trovanje metronidazolom- jedan od mogućih uzroka oštećenja centralnog vestibularnog sistema. Početak bolesti je akutan, obično se opaža nakon dugotrajne primjene visokih doza metronidazola. Simptomi intoksikacije - generalizirana ataksija, nistagmus, povraćanje; u težim slučajevima - depresija, konvulzije, opistotonus. Liječenje je ukidanje metronidazola, nakon čega se pacijenti vraćaju u normalu, obično u roku od 1-2 sedmice. Upotreba diazepama obično ubrzava oporavak.
Nedostatak tiamina može uzrokovati oštećenje vestibularnog sistema. Može nastati zbog nedostatka tiamina u hrani, uništavanja vitamina tokom kuvanja, sadržaja u hrani velike količine tiaminaze (supstance koja uništava tiamin; ima ga u ribi u izobilju). Nedostatak tiamina uzrokuje obostrana žarišta nekroze, krvarenja u moždanom deblu. Kod mačaka su prvenstveno zahvaćena vestibularna jezgra, a mogu postojati i dokazi zahvaćenosti malog mozga. Liječenje je primjena tiamina, uz rano otkrivanje i liječenje, prognoza je obično povoljna.

Vaskularni poremećaji
Mali mozak je jedno od najčešćih područja za razvoj vaskularnih poremećaja. Uzroci srčanog udara mogu biti arterijska hipertenzija, bolesti srca, poremećaji krvarenja, neoplazme itd.; u mnogim slučajevima uzrok možda neće biti identificiran. Početak je akutni ili hiperakutni (razvoj centralnog vestibularnog sindroma, kao i simptomi oštećenja malog mozga), tokom prvog dana može doći do progresije. Prognoza je obično dobra.

književnost:

  1. Michael D. Lorenz. Priručnik iz veterinarske neurologije.
  2. Evans H. E., A. de Lahunta. Millerova anatomija psa.
  3. Curtis W. Dewey. Praktični vodič za pseću i mačju neurologiju.
  4. Platt S., Garosi L. Hitna neurološka stanja malih životinja.

Akutni vestibularni sindrom je iznenadna vrtoglavica (osjećaj vrtnje) koja se pogoršava pri pokretima glave, ali ne nestaje u potpunosti u mirovanju. Tipična povezanost s mučninom, povraćanjem i neravnotežom. Pacijenti često izgledaju bledi i bolesni. Tipično prisustvo horizontalni nistagmus c u pravcu zdrave strane.

Vestibularni neuritis je bolest nerava koji prenosi informacije iz lavirinta u mozak. Labirintitis je bolest lavirinta. Čini se da je vestibularni neuritis virusne prirode sličan paralizi lica. Labirintitis može biti uzrokovan i drugim vrstama infekcija. Bolesti uzrokovane bakterijskom infekcijom ili drugim uzrocima ne razmatraju se u ovom članku.

Vrtoglavica može trajati od nekoliko dana do sedmica, ali će neminovno nestati. Liječenje je simptomatsko i ima za cilj smanjenje vrtoglavice i mučnine. Oštećeni vestibularni sistem se ne regeneriše. Do oporavka dolazi zahvaljujući plastičnosti mozga, koji se prilagođava novim "defektnim" signalima koji dolaze iz vestibularnog sistema.

Kod nekih pacijenata proces adaptacije je odložen, a osjećaj blage vrtoglavice i nestabilnosti traje mjesecima.

Akutni vestibularni sindrom kod moždanog udara

Moždani udari u malom mozgu ili moždanom deblu u rijetkim slučajevima mogu oponašati gore navedene bolesti. Izolovana vrtoglavica rijetko je uzrokovana moždanim udarom.

U slučajevima kombinacije vrtoglavice sa duplim vidom, lošom koordinacijom, ukočenošću, drhtanjem ili slabošću u nekom dijelu tijela, vrlo je vjerojatan moždani udar, kao uzrok vrtoglavice.

Detaljan neurološki pregled, kao i kompjuterska tomografija mozga, omogućavaju postavljanje ispravne dijagnoze.

Liječenje vestibularne vrtoglavice

M.V. ZAMERGRAD, V.A. PARFENOV, O.A. MELNIKOV

Klinika za nervne bolesti. I JA. Koževnikov VMA im. NJIH. Sechenov, ANO "Guta-Clinic", Moskva

Vrtoglavica je jedna od najčešćih tegoba pacijenata različitih starosnih grupa. Dakle, 5-10% pacijenata koji odlaze kod liječnika opće prakse i 10-20% pacijenata kod neurologa žali se na vrtoglavicu, a posebno starije osobe od nje pate: kod žena starijih od 70 godina vrtoglavica je jedna od najčešćih tegoba.

Prava ili vestibularna vrtoglavica je osjećaj zamišljene rotacije ili kretanja (kruženje, padanje ili ljuljanje) okolnih predmeta ili samog pacijenta u prostoru. Vestibularna vrtoglavica je često praćena mučninom, povraćanjem, neravnotežom i nistagmusom, au mnogim slučajevima se pogoršava (ili se pojavljuje) promjenom položaja glave, brzim pokretima glave. Treba napomenuti da neki ljudi imaju konstitucijsku inferiornost vestibularnog aparata, što se već u djetinjstvu manifestira "bolešću kretanja" - lošom tolerancijom ljuljanja, kružnih tokova i transporta.

Uzroci i patogeneza vestibularnog vrtoglavice

Vestibularna vrtoglavica može nastati kod oštećenja perifernog (polukružni kanali, vestibularni nerv) ili centralnog (moždano deblo, mali mozak) odjela vestibularnog analizatora.

Periferna vestibularna vrtoglavica u većini slučajeva nastaje zbog benigne pozicijske vrtoglavice, vestibularnog neuronitisa ili Menierovog sindroma, rjeđe - kompresije vestibulokohlearnog živca žilom (vestibularni paroksizam), bilateralne vestibulopatije ili perilimfatičke fistule. Periferna vestibularna vrtoglavica se manifestuje jakim napadima i praćena je spontanim nistagmusom, padom u pravcu suprotnom od smera nistagmusa, kao i mučninom i povraćanjem.

Centralna vestibularna vrtoglavica najčešće je uzrokovana vestibularnom migrenom, rjeđe moždanim udarom u moždanom deblu ili malom mozgu, ili multiplom sklerozom koja uključuje moždano deblo i mali mozak.

Najmanje četiri medijatora su uključena u provođenje nervnog impulsa duž troneuronskog luka vestibulo-okularnog refleksa. Još nekoliko medijatora je uključeno u modulaciju neurona refleksnog luka. Glutamat se smatra glavnim ekscitatornim medijatorom. Acetilholin je agonist i centralnih i perifernih (lokaliziranih u unutrašnjem uhu) M-holinergičkih receptora. Međutim, receptori za koje se pretpostavlja da imaju glavnu ulogu u nastanku vrtoglavice pripadaju M2 podtipu i nalaze se u predjelu mosta i oblongate moždine. GABA i glicin su inhibitorni medijatori uključeni u prijenos nervnog impulsa između drugih vestibularnih neurona i neurona okulomotornih jezgara. Stimulacija oba podtipa GABA receptora - GABA-A i GABA-B - ima sličan efekat na vestibularni sistem. Eksperimenti na životinjama su pokazali da baklofen, specifični agonist GABA-B receptora, smanjuje trajanje odgovora vestibularnog sistema na podražaje. Značaj glicinskih receptora nije dobro shvaćen.

Važan medijator vestibularnog sistema je histamin. Nalazi se u različitim dijelovima vestibularnog sistema. Poznata su tri podtipa histaminskih receptora - H 1 , H 2 i H 3 . Agonisti H 3 receptora inhibiraju oslobađanje histamina, dopamina i acetilholina.

Opći principi liječenja

Liječenje vestibularnog vrtoglavice je prilično težak zadatak. Često liječnik pacijentu koji pati od vrtoglavice propisuje "vazoaktivne" ili "nootropne" lijekove, ne pokušavajući razumjeti uzroke vrtoglavice. U međuvremenu, vestibularna vrtoglavica može biti uzrokovana raznim bolestima, čija bi dijagnoza i liječenje trebali biti glavni napori liječnika.

Istovremeno, razvojem vestibularne vrtoglavice dolazi do izražaja simptomatsko liječenje usmjereno na zaustavljanje akutnog napada vrtoglavice, ali u budućnosti postaje relevantna rehabilitacija pacijenta i uspostavljanje kompenzacije vestibularne funkcije (u daljem tekstu koristimo oznaka "vestibularna rehabilitacija").

Ublažavanje akutnog napada vestibularne vrtoglavice

Ublažavanje napadaja vrtoglavice je prije svega osiguravanje maksimalnog odmora za pacijenta, jer se vestibularna vrtoglavica i često prateće autonomne reakcije u vidu mučnine i povraćanja pogoršavaju pomicanjem i okretanjem glave. Liječenje lijekovima uključuje upotrebu vestibularnih supresora i antiemetika.

Vestibularni supresori uključuju tri glavne grupe lijekova: antiholinergike, antihistaminike i benzodiazepine.

Antiholinergici

Antiholinergički lijekovi inhibiraju aktivnost centralnih vestibularnih struktura. Koristite lijekove koji sadrže skopolamin ili platifilin. Nuspojave ovih lijekova uglavnom su posljedica blokade M-holinergičkih receptora i manifestiraju se suhim ustima, pospanošću i poremećajem akomodacije. Osim toga, moguće su amnezija i halucinacije. S velikom pažnjom, skopolamin se propisuje starijim osobama zbog rizika od razvoja psihoze ili akutne retencije urina.

Sada je dokazano da antiholinergici ne smanjuju vestibularnu vrtoglavicu, već mogu samo spriječiti njen razvoj, na primjer, kod Meniereove bolesti. Zbog svoje sposobnosti da uspore vestibularnu kompenzaciju ili izazovu slom kompenzacije nakon što je već nastupila, antiholinergici se sve više koriste kod perifernih vestibularnih poremećaja.

Antihistaminici

Kod vestibularnog vrtoglavica djelotvorni su samo oni H1 blokatori koji prodiru kroz krvno-moždanu barijeru. Ovi lijekovi uključuju dimenhidrinat (Dramina, 50-100 mg 2-3 puta dnevno), difenhidramin (difenhidramin, 25-50 mg oralno 3-4 puta dnevno ili 10-50 mg intramuskularno), meklozin (Bonin, 25-100 mg /dan kao tablete za žvakanje). Svi ovi lijekovi također imaju antiholinergična svojstva i uzrokuju odgovarajuće nuspojave.

Benzodiazepini

Benzodiazepini pojačavaju inhibitorne efekte GABA na vestibularni sistem, što objašnjava njihov efekat kod vrtoglavice. Benzodiazepini, čak i u malim dozama, značajno smanjuju vrtoglavicu i prateću mučninu i povraćanje. Rizik od ovisnosti o lijekovima, nuspojave (pospanost, povećan rizik od padova, gubitak pamćenja) i usporavanje vestibularne kompenzacije ograničavaju njihovu primjenu kod vestibularnih poremećaja. Koristi se lorazepam (Lorafen), koji u malim dozama (npr. 0,5 mg 2 puta dnevno) rijetko uzrokuje ovisnost o lijekovima i može se koristiti sublingvalno (u dozi od 1 mg) za akutni napad vrtoglavice. Diazepam (Relanium) u dozi od 2 mg 2 puta dnevno takođe može efikasno smanjiti vestibularnu vrtoglavicu. Klonazepam (antelepsin, rivotril) je manje proučavan kao vestibularni supresiv, ali se čini da je efikasan kao lorazepam i diazepam. Obično se propisuje u dozi od 0,5 mg 2 puta dnevno. Benzodiazepini dugog djelovanja, kao što je fenazepam, nisu efikasni kod vrtoglavice.

Antiemetici

Pored vestibularnih supresiva, antiemetici se široko koriste u akutnim napadima vestibularne vrtoglavice. Među njima se koriste fenotiazini, posebno prohlorperazin (metrazin, 5-10 mg 3-4 puta dnevno) i prometazin (pipolfen, 12,5-25 mg svaka 4 sata; može se davati oralno, intramuskularno, intravenozno i ​​rektalno). Ovi lijekovi imaju veliki broj nuspojave, posebno, mogu izazvati mišićnu distoniju i stoga se ne koriste kao agensi prvog izbora. Metoklopramid (cerucal, 10 mg IM) i doperidon (motilium, 10-20 mg 3-4 puta dnevno, oralno) - blokatori perifernih D 2 receptora - normalizuju motilitet gastrointestinalnog trakta i tako imaju i antiemetičko djelovanje. Ondansetron (Zofran, 4-8 mg oralno), blokator serotonin 5-HT3 receptora, također smanjuje povraćanje kod vestibularnih poremećaja.

Trajanje upotrebe vestibularnih supresiva i antiemetika ograničeno je njihovom sposobnošću da odgode vestibularnu kompenzaciju. Općenito, ne preporučuje se korištenje ovih lijekova duže od 2-3 dana.

Vestibularna rehabilitacija

Svrha vestibularne rehabilitacije je ubrzanje kompenzacije funkcije vestibularnog sistema i stvaranje uslova za najbržu adaptaciju na njegovo oštećenje. Vestibularna kompenzacija je složen proces koji zahtijeva restrukturiranje brojnih vestibulo-okularnih i vestibulospinalnih veza. Među relevantnim aktivnostima, veliko mjesto zauzima vestibularna gimnastika, koja uključuje različite vježbe za pokrete očiju i glave, kao i trening hoda.

Prvi kompleks vestibularne gimnastike, namenjen pacijentima sa jednostranim oštećenjem vestibularnog aparata, razvili su T. Cawthorne i F. Cooksey 40-ih godina prošlog veka. Mnoge vježbe iz ovog kompleksa koriste se i danas, iako se sada prednost daje individualno odabranim rehabilitacijskim kompleksima, uzimajući u obzir osobitosti oštećenja vestibularnog sustava određenog pacijenta.

Vestibularna rehabilitacija je indikovana za stabilnu, tj. neprogresivna oštećenja centralnih i perifernih delova vestibularnog sistema. Njegova efikasnost je manja kod centralnih vestibularnih poremećaja i Meniereove bolesti. Ipak, čak i kod ovih bolesti, vestibularna gimnastika ostaje indicirana, jer omogućava pacijentu da se djelimično prilagodi postojećim poremećajima.

Vestibularne vježbe počinju odmah nakon ublažavanja epizode akutne vrtoglavice. Što prije započne vestibularna gimnastika, brže se vraća radni kapacitet pacijenta.

Vestibularna gimnastika se zasniva na vježbama u kojima pokreti očiju, glave i trupa dovode do senzornog neslaganja. Njihovo izvođenje u početku može biti povezano sa značajnom nelagodom. Taktika vestibularne rehabilitacije i priroda vježbi ovise o stadiju bolesti. Donja tabela prikazuje primjer programa vestibularne gimnastike za vestibularni neuronitis.

Učinkovitost vestibularne gimnastike može se poboljšati uz pomoć različitih simulatora, na primjer, stabilografske ili posturografske platforme koja radi prema biofeedback metodi.

Kliničke studije su pokazale da se poboljšanje vestibularne funkcije i stabilnost kao rezultat vestibularne rehabilitacije uočava kod 50-80% pacijenata. Štaviše, kod 1/3 pacijenata kompenzacija je potpuna. Učinkovitost liječenja ovisi o dobi, vremenu početka rehabilitacije od trenutka razvoja bolesti, emocionalnom stanju pacijenta, iskustvu doktora koji provodi vestibularne vježbe, te karakteristikama bolesti. Dakle, starosne promjene u vidnom, somatosenzornom i vestibularnom sistemu mogu usporiti vestibularnu kompenzaciju. Anksioznost i depresija također produžavaju proces adaptacije na razvijene vestibularne poremećaje. Kompenzacija oštećenja perifernog vestibularnog sistema nastaje brže nego kod centralnih vestibulopatija, a unilateralni periferni vestibularni poremećaji nadoknađuju se brže od bilateralnih.

Mogućnosti terapije lijekovima za ubrzanje vestibularne kompenzacije trenutno su ograničene. Ipak, istraživanja raznih lijekova koji navodno stimuliraju vestibularnu kompenzaciju su u toku. Jedan takav lijek je betahistin hidrohlorid. Blokirajući histaminske H 3 receptore centralnog nervnog sistema, lijek povećava oslobađanje neurotransmitera iz nervnih završetaka presinaptičke membrane, djelujući inhibitorno na vestibularna jezgra moždanog stabla. Betaserc se koristi u dozi od 24-48 mg dnevno tokom jednog ili više meseci.

Drugi lijek koji poboljšava brzinu i potpunost vestibularne kompenzacije je piracetam (nootropil). Nootropil, kao ciklički derivat gama-aminomaslačne kiseline (GABA), ima niz fizioloških efekata koji se mogu objasniti, barem delimično, obnavljanjem normalne funkcije ćelijskih membrana. Na neuronskom nivou, piracetam modulira neurotransmisiju u nizu neurotransmiterskih sistema (uključujući holinergičke i glutamatergične), ima neuroprotektivna i antikonvulzivna svojstva i poboljšava neuroplastičnost. Na vaskularnom nivou, piracetam povećava plastičnost eritrocita, smanjujući njihovu adheziju za vaskularni endotel, inhibira agregaciju trombocita i općenito poboljšava mikrocirkulaciju. Treba napomenuti da s tako širokim spektrom farmakoloških učinaka, lijek nema ni sedativno ni psihostimulativno djelovanje.

Vestibularna rehabilitacija sa vestibularnim neuronitisom (prema T. Brandtu sa promjenama)

Stadijum bolesti Vježba
I. 1-3 dana Gimnastika nije prikazana. Mir. Imobilizacija glave
II. 3-5 dana bolesti
- nema spontanog povraćanja
- nepotpuna supresija spontanog nistagmusa tokom fiksacije pogleda
Okretanje u krevetu, sjedenje
Fiksiranje pogleda pravo, pod uglom od 10°, 20° i 40° vertikalno i horizontalno; čitanje.
Glatko praćenje pokreta, na primjer, praćenje prsta ili čekića koji se kreću brzinom od 20-40 ° / s, 20-60 ° / s.
Pokreti glave pri fiksiranju pogleda na nepokretni predmet koji se nalazi na udaljenosti od 1 m (0,5-2 Hz; 20-30 ° vodoravno i okomito).
Stojite i hodajte otvorenih i zatvorenih očiju (uz oslonac)
III. 5-7. dan bolesti
- Odsustvo spontanog nistagmusa pri gledanju pravo i fiksiranju pogleda
- pojava nistagmusa kada su oči okrenute ka brzoj fazi nistagmusa i kod Frenzel naočala
1. Vježba statičke ravnoteže: stajanje na jednoj nozi ili jednom kolenu. Stojeći otvorenih i zatvorenih očiju, zabačene glave.
2. Vježba dinamičke ravnoteže: pokreti očiju i glave (kao u prethodnom dijelu) dok stojite bez oslonca
IV. 2-3 sedmice bolesti
- spontana vrtoglavica i nistagmus odsutni
- blagi spontani nistagmus u Frenzel naočarima
Kompleksne vježbe za razvoj ravnoteže. Vježbanje bi trebalo biti teže od svakodnevnih vestibularnih opterećenja

Raznolikost fizioloških efekata objašnjava upotrebu nootropila za različite kliničke indikacije, uključujući različite oblike vrtoglavice. U eksperimentu na životinjama, pokazalo se da lijek suzbija nistagmus uzrokovan električnom stimulacijom bočnog koljenastog tijela. Osim toga, studije koje su uključivale zdrave osobe otkrile su da nootropil može smanjiti trajanje nistagmusa uzrokovanog rotacijskim ispitivanjem. Efikasnost lijeka je dijelom posljedica, očigledno, stimulacije kortikalne kontrole nad aktivnošću vestibularnog sistema. Povećanjem praga osjetljivosti na vestibularne podražaje, nootropil smanjuje vrtoglavicu. Vjeruje se da je ubrzanje vestibularne kompenzacije pod njegovim djelovanjem također posljedica djelovanja lijeka na vestibularne i okulomotorne jezgre moždanog stabla. Nootropil direktno poboljšava funkcije unutrašnjeg uha. Zbog činjenice da centralna vestibularna adaptacija i kompenzacija vjerovatno zavise od dobrog prijenosa nervnih impulsa, modulirajući učinak lijeka na holinergički, dopaminergički, noradrenergički i glutamatergijski sistem može ubrzati ovaj proces. Važno svojstvo nootropila je njegov učinak na neuroplastičnost. Neuroplastičnost je od velike važnosti za adaptaciju, jer je važna i za neuralno ponovno ožičenje. Utjecaj na neuroplastičnost je još jedan od predloženih razloga za ubrzanje vestibularne kompenzacije pod djelovanjem ovog lijeka.

Ubrzanje vestibularne kompenzacije pod dejstvom nootropila kod vrtoglavica perifernog, centralnog ili mešovitog porekla potvrđeno je rezultatima više studija. Primena nootropila značajno i brzo (2-6 nedelja) dovela je do slabljenja vrtoglavice i glavobolje, izjednačavanja vestibularnih manifestacija sa i bez obnavljanja funkcije vestibularnog aparata, kao i do smanjenja težine nestabilnosti i simptoma. između napadaja vrtoglavice. Lijek je značajno poboljšao kvalitetu života pacijenata s perzistentnom vrtoglavicom. Nootropil se prvenstveno preporučuje za vrtoglavicu uzrokovanu lezijama centralnih vestibularnih struktura, međutim, s obzirom na nespecifičan mehanizam djelovanja lijeka, može biti efikasan kod svih vrsta vrtoglavica. Nootropil se propisuje oralno u dozi od 2400-4800 mg / dan, trajanje liječenja je od jednog do nekoliko mjeseci.

Diferencijalno liječenje različitih bolesti koje se manifestuju vestibularnom vrtoglavicom

Benigna poziciona paroksizmalna vrtoglavica (BPPV)

Osnova liječenja BPPV-a su posebne vježbe i terapijske tehnike koje se aktivno razvijaju već 20 godina. Kao vestibularna gimnastika, koju pacijent može sam izvoditi, koristi se tehnika Brandt-Daroff. Ujutro, nakon buđenja, pacijent treba da sjedi na sredini kreveta sa obješenim nogama. Zatim treba da legnete na desnu ili lijevu stranu sa glavom okrenutom za 45° i ostanete u tom položaju 30 sekundi ili, ako se pojavi vrtoglavica, dok ne prestane. Zatim se pacijent vraća u početni položaj (sjedi na krevetu) i ostaje u njemu 30 s. Nakon toga pacijent leži na suprotnu stranu sa glavom okrenutom za 45° i u tom položaju je 30 sekundi ili, ako se pojavi vrtoglavica, dok se ne zaustavi. Zatim se vraća u prvobitni položaj (sjedi na krevetu). Pacijent treba da ponovi ovu vježbu 5 puta. Ako se vrtoglavica ne pojavi tokom jutarnjih vježbi, onda je preporučljivo ponoviti vježbe tek sljedećeg jutra. Ako se vrtoglavica pojavi barem jednom u bilo kojem položaju, tada je potrebno vježbe ponoviti još dva puta: popodne i navečer. Trajanje vestibularne gimnastike određuje se pojedinačno: vježbe se nastavljaju raditi dok vrtoglavica ne nestane i još 2-3 dana nakon što prestane. Efikasnost ove tehnike za zaustavljanje BPPV-a je oko 60%.

Terapijske vježbe koje izvodi ljekar su efikasnije. Njihova efikasnost dostiže 95%.

Primjer takvih vježbi je Epley tehnika, razvijena za liječenje BPPV uzrokovanog patologijom stražnjeg polukružnog kanala. U ovom slučaju, vježbe izvodi liječnik duž jasne putanje s relativno sporim prijelazom iz jednog položaja u drugi. Početni položaj pacijenta je sjedenje na kauču s glavom okrenutom prema zahvaćenom lavirintu. Zatim doktor stavlja pacijenta na leđa sa zabačenom glavom za 45° i okreće fiksiranu glavu u suprotnom smjeru. Nakon toga, pacijent se polaže na bok, a glava mu se okreće sa zdravim uhom prema dolje. Zatim pacijent sjedne, glava mu se savije i okrene prema zahvaćenom lavirintu. Pacijent se tada vraća u početni položaj. Tokom sesije obično se izvode 2-4 vježbe, što je često dovoljno da se BPPV potpuno zaustavi.

Kod 1-2% pacijenata oboljelih od BPPV-a terapijske vježbe su neefikasne i adaptacija se razvija izuzetno sporo. U takvim slučajevima pribjegava se kirurškoj tamponadi zahvaćenog polukružnog kanala koštanim čipovima ili selektivnoj neuroektomiji vestibularnog živca. Selektivna neurektomija vestibularnog živca se koristi mnogo češće i rijetko je praćena komplikacijama.

Meniereova bolest

Do danas, Meniereova bolest ostaje neizlječiva. Dakle, riječ je o simptomatskom liječenju, čija je svrha smanjenje učestalosti i težine napada vrtoglavice, kao i sprječavanje gubitka sluha. Efikasnost terapije se procenjuje tokom dužeg vremenskog perioda: poredi se broj napada vrtoglavice za najmanje dva perioda od 6 meseci. Postoje dva smjera liječenja lijekovima: ublažavanje napadaja i prevencija ponavljanja bolesti.

Ublažavanje napada vrtoglavice provodi se prema općim principima opisanim ranije. Da bi se spriječilo ponavljanje bolesti, preporučuje se dijeta s ograničenjem soli na 1-1,5 g dnevno, s malo ugljikohidrata. Ako je dijeta neefikasna, propisuju se diuretici (acetazolamid ili hidroklorotiazid u kombinaciji sa triamterenom).

Među lijekovima koji poboljšavaju opskrbu krvlju unutrašnjeg uha najčešće se koristi betahistin (betaserc) u dozi od 36-48 mg dnevno, čija je djelotvornost dokazana kako u placebom kontroliranoj studiji, tako i u poređenju sa druge droge.

Uz neučinkovitost konzervativnog liječenja i visoku učestalost napadaja vrtoglavice, koriste se kirurške metode liječenja. Najčešće metode su operacija dekompresije endolimfne vrećice i intratimpanijska primjena gentamicina.

Vestibularni neuronitis

U akutnom periodu bolesti koriste se lijekovi koji smanjuju vrtoglavicu i povezane autonomne poremećaje (vidi gore). Za ubrzanje oporavka vestibularne funkcije preporučuje se vestibularna gimnastika, koja uključuje vježbe u kojima pokreti očiju, glave i trupa dovode do senzornog neusklađenosti. Ove vježbe stimuliraju centralnu vestibularnu kompenzaciju i ubrzavaju oporavak.

Vestibularna vrtoglavica u cerebrovaskularnoj bolesti

Vestibularna vrtoglavica može biti simptom prolaznog ishemijskog napada, ishemijskog ili hemoragijskog moždanog udara u moždanom deblu i malom mozgu. U većini slučajeva kombinira se s drugim simptomima oštećenja ovih dijelova mozga (na primjer, diplopija, disfagija, disfonija, hemipareza, hemihipestezija ili cerebelarna ataksija). Znatno rjeđe (prema našim podacima, u 4,4% slučajeva) vestibularna vrtoglavica je jedina manifestacija cerebrovaskularne bolesti.

Liječenje bolesnika s moždanim udarom s vrtoglavicom provodi se prema medicinskoj taktici za ishemijski moždani udar ili cerebralno krvarenje. U prvih 3-6 sati ishemijskog moždanog udara može se primijeniti tromboliza, kod krvarenja u malom mozgu moguća je operacija. Kod jake vrtoglavice, mučnine i povraćanja, vestibularni supresivi se mogu koristiti kratko (do nekoliko dana). Od velikog značaja je zbrinjavanje pacijenta u specijalizovanom odjelu (odjel za moždani udar), u kojem se najefikasnije sprječavaju somatske komplikacije, provodi se rana rehabilitacija pacijenta.

vestibularna migrena

Liječenje vestibularne migrene, kao i liječenje obične migrene, sastoji se od tri područja: eliminacije faktora koji izazivaju migrenu, ublažavanja napadaja i preventivne terapije. Uklanjanje faktora koji provociraju migrenu: stres, hipoglikemija, određene namirnice (odležani sirevi, čokolada, crno vino, viski, porto vino) i dodaci ishrani (mononatrijev glutamat, aspartam), pušenje, upotreba oralnih kontraceptiva – mogu smanjiti učestalost vestibularnog napadi migrene.

Za ublažavanje vestibularne migrene koriste se lijekovi protiv migrene i vestibularni supresivi. Dimenhidrinat (dramin), benzodiazepinski sredstva za smirenje (diazepam) i fenotiazini (tietilperazin) se koriste kao vestibularni supresori; kod povraćanja koristi se parenteralni način primjene (diazepam IM, metoklopramid IM, tietilperazin IM ili rektalno u supozitorijama). Protuupalni lijekovi (ibuprofen, diklofenak), acetilsalicilna kiselina i paracetamol mogu biti efikasni. Uočena je efikasnost preparata ergotamina i triptana. Efikasnost lijekova protiv migrene za ublažavanje vestibularne migrene odgovara njihovoj djelotvornosti kod običnih napadaja migrene. Neki autori obeshrabruju triptane jer povećavaju rizik od ishemijskog moždanog udara kod bazilarne migrene.

Preventivna terapija je indicirana za česte (2 ili više mjesečno) i teške napade vestibularne migrene. Kao lijekovi izbora koriste se beta-blokatori (propranolol ili metoprolol), triciklički antidepresivi (nortriptilin ili amitriptilin) ​​i antagonisti kalcija (verapamil). Osim toga, koriste se valproat (600-1200 mg/dan) i lamotrigin (50-100 mg/dan). Početna dnevna doza verapamila je 120-240 mg/dan; maksimalna dnevna doza ne smije prelaziti 480 mg. Početna doza nortriptilina je 10 mg/dan, uz neefikasnost, doza se povećava za 10-25 mg/dan, dok maksimalna dnevna doza ne smije prelaziti 100 mg. Početna doza propranolola je 40 mg/dan, ako je ova doza neefikasna i lijek se dobro podnosi, dnevna doza se postepeno (tjedno) povećava za 20 mg, ali tako da ne prelazi 240-320 mg.

Sveobuhvatan preventivni tretman, uključujući dijetu i upotrebu malih doza tricikličkih antidepresiva i beta-blokatora, efikasan je kod više od polovine pacijenata. Ako je tretman efikasan, lijekovi se nastavljaju uzimati godinu dana, a zatim se postepeno (preko 2 ili 3 mjeseca) ukidaju.

Dakle, trenutno se nespecifično liječenje vestibularnog vrtoglavice dijeli na dva stupnja: u akutnom periodu uglavnom se koristi terapija lijekovima, čija je svrha smanjenje vrtoglavice i pratećih autonomnih poremećaja, prvenstveno u vidu mučnine i mučnine. povraćanje. Odmah nakon završetka akutnog perioda prelazi se na drugu fazu liječenja, čija je glavna svrha vestibularna kompenzacija i brza obnova pacijentove radne sposobnosti. Do danas je općeprihvaćeno da bi osnova liječenja u ovoj fazi trebala biti vestibularna rehabilitacija. Pravilno i na vrijeme odabrana vestibularna gimnastika poboljšava ravnotežu i hod, sprječava padove, smanjuje nestabilnost, subjektivni osjećaj vrtoglavice i povećava dnevnu aktivnost pacijenta. Od velike je važnosti diferencirano liječenje vestibularnog vrtoglavice, zasnovano na pravovremenoj dijagnostici osnovne bolesti.

LITERATURA
1. Kryukov A.I., Fedorova O.K., Antonin R.G., Sheremet A.S. Klinički aspekti Menierove bolesti. M: Medicina 2006; 239.
2. Melnikov O.A., Zamergrad M.V. Benigna pozicijska vrtoglavica. Ljekar 2000; 1:15-19.
3. Palchun V.T., Levina Yu.V. Disekcija endolimfnog kanala kod Meniereove bolesti. Vestn otorinolar 2003; 3:4-6.
4. Palchun V.T., Kunelskaya N.L., Rothermel E.V. Dijagnoza i liječenje benigne paroksizmalne vrtoglavice. Vestn otorinolar 2007; 1:4-7.
5. Parfenov V.A., Abdulina O.V., Zamergrad M.V. Periferna vestibulopatija prerušena u moždani udar. Nevrol časopis 2005; 6:28-32.
6. Sagalovich B.M., Palchun V.T. Meniereova bolest. M: MUP 1999.
7. Suslina Z.A., Varakin Yu.Ya., Vereshchagin N.V. Vaskularne bolesti mozga. M 2006.
8. Feigin V., Vibers D., Brown R. Stroke: klinički vodič. M: Binom - Sankt Peterburg: Dijalekt 2005.
9. Shevchenko O.P., Praskurnichiy E.A., Yakhno N.N., Parfenov V.A. Arterijska hipertenzija i moždani udar. M 2001.
10. Albera R., Ciuffolotti R., Di Cicco M. et al. Dvostruko slijepa, randomizirana, multicentrična studija koja uspoređuje učinak betahistina i flunarizina na hendikep vrtoglavice kod pacijenata s rekurentnom vestibularnom vrtoglavicom. Acta Otolaryngol 2003; 123:588-593.
11. Baloh R.W. Neurotologija migrene. Headache 1997; 37:615-621.
12. Barone J.A. Domperidon: antagonist dopamin-2 receptora perifernog djelovanja. Ann Pharmacother 1999; 33:429-440.
13. Barton J.J., Huaman A.G., Sharpe J.A. Antagonisti muskarinskih kiselina u liječenju stečenog pendularnog nistagmusa i nistagmusa: dvostruko slijepo, randomizirano ispitivanje tri intravenska lijeka. Ann Neurol 1994; 35:319-325.
14. Bikhazi P., Jackson C., Ruckenstein M.J. Efikasnost antimigrenozne terapije u liječenju vrtoglavice povezane s migrenom. Am J Otol 1997; 18:350-354.
15. Brandt T., Daroff R.B. Fizikalna terapija benigne paroksizmalne pozicijske vrtoglavice. Arch Otolaryngol 1980; 106:484-485.
16. Brandt T. Vertigo. Njegovi multicenzorni sindromi. London: Springer 2000; 503.
17. Brandt T. Dieterich M. Vrtoglavica i vrtoglavica: uobičajene tegobe. Springer 2004.
18. Cass S.P., Borello-France D., Furman J.M. Funkcionalni ishod vestibularne rehabilitacije kod pacijenata sa abnormalnim ispitivanjem senzorne organizacije. Am J Otol 1996; 17:581-594.
19. Cohen-Kerem R., Kisilevsky V., Einarson T.R. et al. Intratimpanijski gentamicin za Menimreovu bolest: meta-analiza Laringoskop 2004; 114: 2085-2091.
20 Cooksey F.S. Rehabilitacija kod vestibularnih povreda. Proc R Soc Med 1946; 39:273-278.
21. Crevits L., Bosman T. Vertigo povezan sa migrenom: prema posebnom entitetu. Clin Neurol Neurosurg 2005; 107:82-87.
22. Curthoys I.S. vestibularna kompenzacija i supstitucija. Curr Opin Neurol 2000; 13:27-30.
23. De Beer L., Stokroos R., Kingma H. ​​Terapija intratimpanskom gentamicinom za intretabilnu Meniereovu bolest Acta Otolaryngol 2007; 127: 605-612.
24. Dominguez M.O. Liječenje i rehabilitacija vestibularnog neuritisa. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2005; 126:283-286.
25 Eggers S.D. Vrtoglavica uzrokovana migrenom: dijagnoza i liječenje. Curr Pain Headache Rep 2007; 11:217-226.
26 Epley J.M. Postupak repozicije kanala: Za liječenje benigne paroksizmalne pozicijske vrtoglavice. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 107:399-404.
27. EvansR.W., LinderS.L. zbrinjavanje bazilarne migrene. Headache 2002; 42:383-384.
28. Fernandes C.M., Samuel J. Upotreba piracetama kod vrtoglavice. S Afr Med J 1985; 68:806-808.
29. Gates G.A. Pregled Meniereove bolesti 2005. J Am Acad Audiol 2006, 17: 16-26.
30. Haguenauer J.P. Klinička studija piracetama u liječenju vrtoglavice. Les Cahiers d "O.R.L. 1986; 21: 460-466.
31. Hakkarainen H. et al. Piracetam u liječenju postpotresnog sindroma. Dvostruko slijepa studija. Eur Neurol 1978; 17:50-55.
32. Hamann K.F. Specijalni ekstrakt ginka u slučajevima vrtoglavice: sistematski pregled randomiziranih, dvostruko slijepih, placebom kontroliranih kliničkih pregleda. HNO 2007; 55:258-263.
33. Herdman S.J. Liječenje benigne paroksizmalne vrtoglavice. Phys Ther 1990; 70:381-388.
34. Kim H.H., Wiet R.J., Battista R.A. Trendovi u dijagnozi i liječenju Menierove bolesti: rezultati ankete Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132: 722-726.
35. Korres S.G., Balatsoras D.G., Papouliakos S., Ferekidis E. Benigna paroksizmalna pozicijska vrtoglavica i njegovo liječenje. Med Sci Monit 2007; 13:275-282.
36. Krebs D.E., Gill-Body K.M., Parker S.W. et al. Vestibularna rehabilitacija: korisna, ali ne univerzalna. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128:240-250.
37. Lanska D.J., Rembler B. Benigna paroksizmalna poziciona vrtoglavica: klasični opisi, porijeklo tehnike provokativnog pozicioniranja i konceptualni razvoj. Neurology 1997; 48:1167-1177.
38. Leveque M., Labrousse M., Seidermann L., Chays A. Hirurška terapija intreabilne benigne paroksizmalne pozicijske vrtoglavice. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136:693-698.
39. Mira E., Guidetti G., Ghilardi L. et al. Betahistin dihidroklorid u liječenju periferne vestibularne vrtoglavice. Eur Arch Otorinolaringol 2003; 260:73-77.
40. Oosterveld W.J. Betahistin dihidroklorid u liječenju vrtoglavice perifernog vestibularnog porijekla. Dvostruko slijepa placebo kontrolirana studija. J Laryngol Otol 1984; 98:37-41.
41. Oosterveld W.J. Pharmacopsychiatry 1999; 32: Suppl 1: 54-60.
42. Orendors-Fraczkowska K., Pospiech L., Gawron W. Rezultati kombinovanog tretmana za oštećenje vestibularnih receptora sa fizikalnom terapijom i ekstraktom Ginkgo bilobe (Egb 761). Otolaryngol Pol 2002; 56:1:83-88.
43. Parnes L.S., McClure J.A. Okluzija zadnjeg polukružnog kanala za intreabilnu benignu paroksizmalnu pozicijsku vrtoglavicu. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990; 99:330-334.
44. Reploeg M.D., Goebel J.A. Vrtoglavica povezana s migrenom: karakteristike pacijenata i mogućnosti liječenja. Otol Neurotol 2002; 23:364-371.
45. Rosenhall U. et al. Piracetam kod pacijenata sa hroničnom vrtoglavicom. Clin Drug Invest 1996; 11:251-260.
46. ​​Serafin M.A., Khateb A., Waele C.D. et al. In vitro svojstva medijalnih vestibularnih neurona. U: T. Shimazu, Y. Shinoda (ur.). Vestibularna kontrola i moždano deblo kontrole kretanja glave i tijela. Bazel: Karger 1992; 111-121.
47. Silverstein H., Lewis W.B., Jackson L.E. et al. Promjenjivi trendovi u hirurškom liječenju Mtmiirreove bolesti: rezultati desetogodišnjeg istraživanja Ear Nose Throat J 2003; 82: 185-187.
48. Snow V., Weiss K., Wall E.M. et al. Farmakološko liječenje akutnih napada migrene i prevencija migrenske glavobolje. Ann Intern Med 2002; 137:840-849.
49. Spencer R.F., Wang S.F., Baker R. Putevi i funkcije Gabe u okulomotornom sistemu. Prog Brain Res 1992; 90:307-331.
50. Storper I.S., Spitzer J.B., Scanlan M. Upotreba glikopirolata u liječenju Meniereove bolesti Laryngoscope 1998; 108: 10: 1442-1445.
51. Takeda N., Morita M., Hasegawa S. et al. Neurohemijski mehanizmi bolesti kretanja. Am J Otolaryngol 1989; 10:351-359.
52. Tietjen G.E. Rizik od moždanog udara kod pacijenata s migrenom i implikacije za liječenje migrene. CNS Drugs 2005; 19:683-692.
53. Topuz O., Topuz B., Ardić F.N. et al. Učinkovitost vestibularne rehabilitacije kod kronične jednostrane vestibularne disfunkcije. Clin Rehabil 2004; 18:76-83.
54. Waterston J. Hronična migrenska vrtoglavica. J Clin Neurosci 2004; 11:384-388.
55. Wrisley D.M., Pavlou M. Fizikalna terapija za poremećaje ravnoteže. Neurol Clinic 2005; 23:855-874.
56. Winblad B. Piracetam: pregled farmakoloških svojstava i kliničke upotrebe. CNS Drug Rev 2005; 11:2:169-182.



Svidio vam se članak? Podijeli sa prijateljima!